Инновации в симптоматическом и паллиативном лечении в онкологии в клинике Ангел Хранитель Санкт-Петербург

(812) 612-00-56
(812) 989-58-58
Справки: пн-сб с 11:00 до 21:00

НАШ АДРЕС:
Санкт-Петербург, Рижский пр. 41
литера А

Инновации в симптоматическом  и паллиативном лечении в онкологии

Категория конкурса: Инновационные решения в медицине (профилактика, лечение, реабилитация).

к.м.н. Зотиков А.Г

Хилько В.Н, Хилько М.Н, Аннотация: инновационный опыт клиники онкологии и стационара паллиативного лечения "Ангел-хранитель" в применении пролонгированной седации пропофолом в паллиативной медицине и химиотерапии.

 

Злокачественные образования в мире сохраняют тенденцию к росту, занимая второе место среди причин смертности населения. Сейчас понятие «терминальная помощь» чаще всего применяется в узком значении: уход за пациентами на этапе, когда становится ясно, что они умрут через несколько дней или недель. [1,3]

Главной задачей паллиативного лечения   считается   улучшение самочувствия пациента, страдающего от заболеваний в терминальной стадии.

Второй, не менее важной задачей является медикаментозная  коррекция многочисленных симптомов. Общая картина нарушений примерно одинакова:  облегчить,   сопутствующие боли психосоматические нарушения, тревожность, сниженное настроение вплоть до депрессии, делирий.

Исходя из задач паллиативной терапии, необходимо по возможности соблюдать условия: поддерживать комфорт и   избегать ненужных неприятных для пациента процедур.

Инновацией в паллиативной медицине служит применение пролонгированной седации и обезболивания пропофолом с помощью инфузоматов различных видов или помп для химиотерапии.

Пропофол -  общий анестетик короткого действия, обычно применяется у пациентов для проведения вводного наркоза или анестезии , при проведении диагностических или хирургических процедур в качестве единственного средства или  в комбинации с местной анестезией или обезболивающими препаратами. [1].

Его механизм действия до конца изучен. Считается, что он усиливает и продлевает действие ГАМК (гамма-аминомасляной кислоты) – аминокислоты, выполняющей в ЦНС роль тормозящего нейромедиатора, ответственного за успокоение, расслабление и сон.

При внутривенном введении пропофол быстро проникает в головной мозг и вызывает  наступление седации.

Опыт клиники онкологии "Ангел-Хранитель" показывает, что  болевой синдром и сопутствующие психосоматические нарушения купируются пролонгированным введением пропофола от 0,5 до 6 мл/час  (10 мг/мл).

Дренирование плевральной полости, катетеризация мочевого пузыря или выпускание асцита требует  кратковременного увеличения дозы пропофола, но обязательно с сохранением контакта с больным.

Седация на уровне поверхностного или глубокого наркоза в клинике не используется.

Дозу и скорость введения пропофола   индивидуально подбирают для поддержания оптимальной доставки кислорода и уровня гемодинамики, при этом необходимо принять соответствующие меры для поддержания церебрального перфузионного давления на должном уровне у пациентов с повышенным внутричерепным давлением. [1].

В некоторых случаях удавалось полностью отказаться от обезболивающих препаратов других фармакогических групп или уменьшить их  дозировку, а так же у поступивших из хосписов пациентов , находящихся на 6мл морфина в сутки ,получалось полностью перевести пациента  на профопол , что помогло снять пациента с наркотической зависимости и добиться ясного сознания.

Выведение Пропофола происходит через трансформацию в печени с образованием инертных метаболитов и дальнейшим удалением через почки. В неизмененном виде выводится лишь 1-2 % пропофола.  Клиренс зависит от состояния печени, где происходит метаболизм препарата, почек и кровообращения [1]. Именно из-за того, что подавляющее большинство больных поступают в клинику в состоянии почечной и печеночной недостаточности, доза пропофола для седации сравнительно небольшая и так вариабельна.

Осложнений в виде  острой дыхательной недостаточности, брадипноэ и апноэ,    брадикардии или  асистолии, связанные с недостаточной ваголитической активностью пропофола , ни разу зафиксировано не было.

Уровень сознания при пролонгированной седации: от ясного до  легкого оглушения.  Контакт с больным сохранен.

Расстройств   связанных с нарушением гемодинамики, зафиксировано не было.

Для профилактики нарушений дыхания все больные под седацией получают ингаляции увлаженного кислорода под контролем пульсоксиметрии. Пациенты находятся под постоянным наблюдением с целью выявления: снижения артериального давления, обструкции дыхательных путей и снижения насыщения крови кислородом.

Адьювантом «Пропофола» является 25% раствор серно-кислой магнезии вводимый через инфузомат в дозе со скоростью 1-2 мл/час и позволяет уменьшить дозу пропофола на 25-50%. Данные манипуляции производятся под контролем артериального давления АД.

Инновации в способе введения пропофола

Седация пропофолом используется в стационаре паллиативного лечения с 2021года. За этот период медикаментозная седация использовалась в 37-и случаях ,успешно.

Полученный результат: снижение болевого синдрома с 8-ми до 1-го балла по 10-ти бальной системе у 15-ти больных, у 10-ти больных снижение с 7-ми баллов до 0,у 9-х больных потребовалась адьювантная терапия магнезией, и у 3-х пациентов частичная седация со снижением с 10-ти баллов до 1-2х баллов.

Учитывая, что большинство пациентов поступают в стационар с тромбофлебитами  после курсов химиотерапии, пропофол поступает через порт систему для химиотерапии или, при его отсутствии, в центральную вену.

Установка центрального венозного катетера выполняется на этапе приемки больного в стационар, параллельно с первичным обследованием.  2-х хвостовой центральный венозный катетер оказался наиболее удобным. Первый хвост используется  для введения пропофола, второй - для   лекарственных средств, парентерального питания, забора крови, и контроля центрального венозного давления.

Катетер фиксируется двумя лигатурными швами и асептической клеевой повязкой. Он не доставляет пациентам больших неудобств и существенно облегчает работу персонала по выполнению врачебных назначений.  [1].

Инфузионные помпы – устройства, позволяющие вводить лекарственные препараты с постоянной или регулируемой скоростью.  Обычно помпа  используется не в паллиативной медицине, а в химиотерапии. Работа с ней требует определенных навыков, но ее преимуществами являются: отсутствие необходимости в электроэнергии.

Решение проблем, связанных с основным заболеванием

Повышенная утомляемость и одышка [1,3].  Компенсация проводится лечением положением пациента в кровати и кислородотерапии.

Расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта: тошнота, рвота, запор, анорексия. Этих пациентов кормить обычным способом чаще всего уже нельзя, но им необходимо скорректировать электролитный дисбаланс, потерю воды белка и углеводов. И здесь чаще всего принимается решение "за" гидратацию.

Если сохранена способность глотать и есть пассаж пищи по ЖКТ – кормить необходимо.

При полной кишечной непроходимости и невозможности вводить жидкость другим способом принимается решение о парентеральном питании, через центральную   вену введении жидкости. Решение о выборе и объеме  жидкости -  непростое, и требует индивидуального подхода. Высокий уровень  ЦВД  учитывается, в основном, как показатель,   указывающий на необходимость ограничения гидратации.

Сейчас в паллиативной медицине появились аргументы против гидратации.

Например, пациенты в коматозном состоянии не испытывают боли и симптомов дистресса. Интересно, что по опыту клиники онкологии, стационара паллиативного лечения "Ангел Хранитель" пациенты, вышедшие из этого состояния, мнения авторов этой теории не разделяют.

Второй аргумент, что парентеральные жидкости не помогут удлинить жизнь, но  могут продлить процесс умирания – не состоятелен. Наш опыт показывает, что некоторые   крайне тяжелые больные после проведения курса гидратации и симптоматической терапии выписывались для дальнейшего наблюдения домой.

Аргумент в пользу ненужности катетеризации мочевого пузыря при отказе от гидратации,  как лишней мучительной для больного процедуры, не рассматривается: лечение больных проводится под контролем диуреза и катетеризацией мочевого пузыря, а седация пропофолом минимизирует неприятные ощущения от всех медицинских манипуляций.

Арумент, что большое введение жидкости может спровоцировать тошноту, рвоту, асцит  и отек легких – принимается во внимание при выборе объема гидратации и симптоматической терапии,  обычно требуется индивидуальное принятие решения с учетом объективного состояния больного,  дополнительных методов обследования (УЗИ) и лабораторных  анализов.

Почему выбор у крайне тяжелых больных чаще всего за гидратацию?

Обезвоживание может привести к  накоплению  как естественных метаболитов, так и метаболитов лекарственных средств, что может способствовать резкому ухудшению состояния больного. Гидратация  вместе с коррекцией нарушения обмена веществ, приводит к повышению комфорта пациента, что является одним из условий паллиативной медицины.

Гидратация создает у родственников  пациента и у него самого   ощущения, что персонал клиники не бросил его на произвол судьбы и не прекратил лечение, превратив уход в пассивную эвтаназию.

Подготовка пациента к химиотерапии и восстановление после нее

Сейчас химиотерапию получают почти  все пациенты, болеющие злокачественными новообразованиями.

Это с одной стороны, повысило выживаемость, а с другой появилась необходимость подготовки на длительность и повторяемость курсов, так и на лечение осложнений.

Курсы химиотерапии  проводятся регулярно, на протяжении нескольких лет, иногда в течение всей жизни больного.

Побочные действия связаны с механизмом действия противоопухолевых препаратов. [3]

Наиболее часто встречаются осложнения: изменения самочувствия пациента и лабораторных показателей. Они  редко требуют специфического лечения, например, выпадение волос или  снижение лейкоцитов по результатам анализов.

Более серьезные или жизнеугрожающие осложнения,  требуют серьезного внимания со стороны лечащего врача и наблюдения пациента в клинике.

Это воспалительно-склеротические реакции со стороны вен:  от выраженной боли по ходу сосудов уже во время инъекции до флебитов разной степени тяжести с исходом в облитерацию вен.

Чтобы поддержать пациента, назначается: катетеризация центральной вены или постановка портов различной конструкции для длительной терапии.

Подбираются препараты, снижающие влияние химиотерапии на конкретные органы, а также оказывающие общеукрепляющее действие на организм. 

Для подготовки больного или лечения осложнений препараты подбираются  индивидуально, с учетом состояния, показаний и противопоказаний.

Инновацией в лечении этой группы больных является длительное введение пропофола.

Показания: снятие повышенной тревожности, ажитации и болевого синдрома. Уровень –  легкая  седация с сохранением контакта с больным. В комплексной терапии осложнений наиболее часто используются:

  • - препараты из группы иммуномодуляторов, для поддержания иммунитета;
  • - средства, устраняющие тошноту и рвоту;
  • - гепатопротекторы, для поддержания работы печени;
  • - пробиотики,  для поддержания микрофлоры кишечника.
  • - «Реополиглюкин» и другие препараты, облегчающие токсическое воздействие на организм;[3]

 

По аналогичной программе выполняется реабилитация пациента после курса химиотерапии.

Заключение

В симптоматическом лечении – как активной   помощь онкологическому больному в той стадии заболевания, когда радикальное лечение не эффективно , показано катетеризация центральной вены и введение пропофола. Это позволит снять болевой синдром и сопутствующие психосоматические нарушения, повысит качество жизни больного, облегчит уход.

Седация пропофолом показана не только в терапии больных в терминальном состоянии, но и в комплексной подготовке больных к курсам химиотерапии и реабилитации после них.

Список литературы и интернет ресурсов

1. Потиевская В.И., Заболотских И.Б., Гридчик И.Е., Грицан А.И., Еременко А.А., Козлов И.А., Лебединский К.М., Левит А.Л., Мазурок В.А., Молчанов И.В., Николаенко Э.М. Седация пациентов в отделениях реанимации и интенсивной терапии. Анестезиология и реаниматология. 2020;(5):7-22. https://doi.org/10.17116/anaesthesiology20200517

2. КЛИНИКА ОНКОЛОГИИ РИЖСКИЙ 41А Стационар. Лечение. Паллиативный уход. http://www.angelkeeper.ru

3. Основы паллиативной помощи Под редакцией Р. Твайкросса и Э. Уилкока Переводчики В.В. Ерохина, Г.Ш. Юнусова. Верстка С.И. Евдокимова. Электронная версия: http://kemhospice.ru/files/osnovy_palliativnoy_pomoshchi.pdf

 

 

 

ЕСТЬ ВОПРОС? ЗАКАЖИТЕ ОБРАТНУЮ СВЯЗЬ Уже сегодня, обсудите план лечения с онкологом или задайте вопросы Главному врачу.

КОНСУЛЬТАЦИЯ ОНКОЛОГА

Если есть сомнения в диагнозе, вопросы - Вы можете позвонить по телефону или заполнить форму обратной связи.

Заказать

КОНСУЛЬТАЦИЯ ГЛАВНОГО ВРАЧА

Задать вопросы по размещению пациента в нашей клинике, узнать условия и стоимость, получить общую консультацию.

Заказать

ЭКСПРЕСС - ОБСЛЕДОВАНИЕ

Запишитесь на экспресс-скрининг. Программа включает полное медицинское обследование по более, чем 10 показателям. Подробнее

Заказать

КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

НАШ АДРЕС
г. Санкт-Петербург, Рижский пр., д.41, литер А
(вход с Либавского переулка через проходную)


ПОЧТОВЫЙ АДРЕС
190020, г. Санкт-Петербург, Рижский пр., д.41, литер А


ТЕЛЕФОНЫ
+7 (812) 612-00-56, +7 (812) 993-28-10
+7 (812) 989-58-58


EMAIL
angelkeeper888@list.ru


Copyright © 2011-2021
Политика конфиденциальности